מצנתר

המסלול להפוך למצנתר כולל תחילה לימודי רפואה כלליים (כ-6-7 שנים), ולאחר מכן התמחות במקצוע בסיסי כמו רפואה פנימית, קרדיולוגיה, נוירולוגיה או רדיולוגיה. בהמשך נדרש לעבור השתלמות-על (Fellowship) בתחום הצנתורים הרלוונטי — קרדיולוגיה פולשנית, נוירו-צנתורים, רדיולוגיה פולשנית ועוד. ההכשרה ארוכה ותובענית ודורשת שליטה גם בהיבטים קליניים וגם בטכניקות התערבותיות מתקדמות. מצנתרים הם אנשי מקצוע המשלבים ראייה קלינית רחבה, מיומנות ידנית גבוהה, חשיבה מהירה, ויכולת עבודה תחת לחץ — מקצוע שהוא שילוב נדיר של מוח, ידיים ואומץ.

מהו צנתור?

צנתור, באופן כללי, הוא פרוצדורה רפואית פולשנית שבה מוחדר צינורית דקה וגמישה (קטטר) אל תוך כלי דם בגוף – עורק או וריד – כדי לאבחן או לטפל בבעיה רפואית. זה כמו לשלוח אינסטלטור זעיר לסיור פנימי בצנרת של הגוף, רק עם קצת יותר סטריליות והרבה יותר אחריות. הצנתור מתחיל בדרך כלל בחדירה לכלי דם גדול, לרוב במפשעה, ביד או בצוואר. משם, תחת הנחיית הדמיה (כמו שיקוף רנטגן), הרופא מנווט את הקטטר בעדינות אל עבר האיבר או האזור הרצוי. ברגע שהקטטר במקום, ניתן לבצע מגוון פעולות: הזרקת חומר ניגוד לצורך הדמיה מדויקת (אנגיוגרפיה), מדידות לחץ, לקיחת דגימות, פתיחת חסימות בעורקים, החדרת תומכנים (סטנטים) ואפילו מתן טיפולים ישירות לאזור הפגוע. צנתורים נפוצים במיוחד בלב (צנתור לבבי), במוח (צנתור מוחי), בכליות, בריאות ובכבד – בעצם בכל מקום שניתן להגיע אליו דרך מערכת כלי הדם. צנתורים מבוצעים על ידי מומחים ספציפיים המתמחים בסוג מסויים של צנתורים, להם ידע ספציפי, הכרת הציוד הספציפי, ומיומנויות הנדרשות לביצוע צנתורים אלה. הצנתור בדרך כלל מאפשר אבחון וטיפול באותה פרוצדורה, עם מינימום פגיעה בגוף, יחסית לניתוח פתוח. אבל – וזה אבל גדול – מדובר בהליך שדורש דיוק כירורגי ושקול סיכונים, כי עבודה עם כלי דם היא לא משחק ילדים.

מהם סוגי הצנתורים?

צנתור לב, צנתור עורקים פריפריים- צנתור שמיועד לאבחן ולטפל בהיצרויות או סתימות בעורקי הגפיים (למשל ברגליים). צנתור ורידי, צנתור כליתי, צנתור כבד (TIPS) , צנתור מיילדותי (בעובר) צנתור ריאתי, צנתור נוירו-וסקולרי טיפולי.

מה מסלול ההכשרה של מצנתר לב?

מצנתר לב הוא רופא קרדיולוג שהתמחותו היא בביצוע צנתורים לבבים או אחרים – הליכים רפואיים פולשניים שמטרתם לאבחן ולטפל בבעיות בעורקי הלב, כמו היצריות או חסימות, בעורקים פריפריים כמו עורקי הצואר, במסתמי הלב ועוד… . מצנתר הלב הוא, למעשה, "האינסטלטור" של מערכת כלי הדם הכליליים – אבל עם סטנדרטים קצת יותר גבוהים ממפתח שוודי. המסלול להפוך למצנתר לב בישראל הוא ארוך, אינטנסיבי, ומצריך התמדה שאין לה אח ורע: תחילה, יש לסיים לימודי רפואה כלליים שאורכים כ-7 שנים (כולל סטאז'). לאחר מכן, יש להשלים התמחות בת 4 שנים ברפואה פנימית – תחום שמעניק לרופא את היסודות להבנת גוף האדם ומחלותיו במבט רחב. השלב הבא הוא התמחות נוספת בקרדיולוגיה שאורכת 3 שנים, בה מתמקדים במערכת הלב וכלי הדם.

מי שמעוניין להפוך למצנתר לב צריך להמשיך בשחלב זה את ההכשרה המקצועית, בדרך כלל במסגרת תכנית להכשרת עמיתים – Fellowship – בארץ ו/או בחו"ל שאורכת לפחות שנה ולעיתים גם שנתיים ושלוש שנים, תלוי במסגרת ובשאיפות האישיות. יש לציין כי בישראל, בשונה מארצות הברית, אין הכרה רשמית בצנתורים כתת-התמחות נפרדת, ולכן כל קרדיולוג רשאי לבצע צנתורים, גם אם עבר "לימודי שטח" בלבד ללא הכשרה מסודרת. מצב זה יוצר, לעיתים, הבדלי רמות בין מצנתרים שהשתלמו באופן מסודר, לבין כאלה שלמדו תוך כדי עבודה ובלי בקרה הדוקה. בפועל, מצנתר שלמד במסגרת Fellowship מסודרת – בארץ או בחו"ל – מחזיק ביתרון משמעותי: הוא נחשף להיקפים גדולים יותר של מקרים, לסיבוכים נדירים, לטכנולוגיות מתקדמות ולגישה מובנית שמקנה לו ביטחון, מהירות ודיוק גבוה יותר בחדר הצנתורים. עבור המטופלים, ההבדל הזה עשוי להיות עניין של חיים ומוות.

מהו צנתור לב?

צנתור לב כלילי, או בשמו הרפואי אנגיוגרפיה קורונרית, הוא הליך רפואי פולשני שבו מוחדר צנתר (צינורית דקה וגמישה) אל כלי הדם של הלב דרך כלי דם גדול, בדרך כלל מהמפשעה או מהיד. המטרה המרכזית של הצנתור היא לאבחן חסימות או היצריות בעורקי הלב, ולטפל בהן במידת הצורך. כאשר הזרימה התקינה של הדם ללב נפגעת, הדבר עלול לגרום לכאבים בחזה (תעוקת חזה) ואף להתקף לב. מצנתר לב מקצועי יודע לאתר את החסימה, להעריך את חומרתה, וגם לפתוח אותה במקום באמצעות בלון קטן או תומכן (סטנט). הצנתור הפך בשנים האחרונות לכלי מרכזי ברפואת הלב המודרנית, כזה שמציל חיים מדי יום.

למי מיועד צנתור לב?

צנתור לב כלילי הפך בשנים האחרונות להליך שגרתי למדי. יחד עם זאת הוא מבוצע רק כאשר יש חשד קליני משמעותי לבעיה באספקת הדם ללב. מטופלים המדווחים על כאבים בחזה, קוצר נשימה, עייפות לא מוסברת במאמץ או סימנים של התקף לב עשויים להישלח לצנתור דחוף או מתוכנן. גם מי שעבר בדיקות אחרות כמו אק"ג, אקו-לב, או מבחן מאמץ שהראו ממצאים חריגים, עשוי להידרש לצנתור לצורך אבחון מדויק. בנוסף, קיימים מצבים שבהם הצנתור הוא חלק מפרוצדורה משולבת, למשל לפני ניתוח מעקפים. חשוב להדגיש: מצנתר לב טוב יודע לא רק לבצע את הפעולה הטכנית, אלא גם להעריך היטב מתי יש צורך אמיתי בצנתור ומתי ניתן להסתפק במעקב רפואי.

מתי מומלץ להתייעץ עם מצנתר לב?

התייעצות עם מצנתר לב מומלצת במגוון מצבים רפואיים הקשורים למערכת הקרדיווסקולרית, במיוחד כאשר יש חשד לבעיות באספקת הדם לשריר הלב. ראשית: כאשר אדם חווה תסמינים כמו כאבים בחזה (אנגינה), קוצר נשימה במאמץ קל או במנוחה, עייפות קיצונית לא מוסברת או התקפי חולשה, יש מקום לשקול פנייה להתייעצות. תסמינים אלו עלולים להעיד על מחלה חסימתית בעורקים הכליליים, שמצריכה בירור מעמיק ולעיתים גם צנתור אבחנתי.

שנית, מצבים אקוטיים – למשל התקף לב חריף (אוטם שריר הלב) – מחייבים במקרים רבים צנתור חירום כדי לפתוח עורקים סתומים ולהציל את שריר הלב מנזק בלתי הפיך. גם לאחר גילוי בעיות בבדיקות עזר כמו אק"ג, אקו לב, סיטי לב, צינתור וירטואלי או בדיקות דם המצביעות על פגיעה לבבית, ייתכן שיומלץ על הערכה נוספת אצל מצנתר. בנוסף, מטופלים לפני ניתוחי לב (כגון החלפת מסתם) עוברים לעיתים צנתור כדי להעריך את מצב העורקים ולוודא שאין צורך בטיפול משולב של מעקפים. גם במקרים של ירידה פתאומית בתפקוד הלב, בצקת ריאות לא מוסברת, או הפרעות קצב מסכנות חיים – חשוב לשקול ייעוץ עם מצנתר.

מה כוללת שיחת ייעוץ רפואי עם המצנתר פרופסור פול פפר?

בעת ייעוץ רפואי עם מצנתר לב, מצופה שהמצנתר יסקור באופן מדוקדק את כל החומר הרפואי שהבאתם לפגישה: סיכומים רפואיים, בדיקות דם, תוצאות הדמיה וכל מידע רלוונטי אחר. הוא יפנה אליכם בשאלות מכוונות לגבי ההיסטוריה הרפואית הקרדיאלית האישית שלכם, כולל האם עברתם התקפי לב, צנתורים קודמים או ניתוחים לבביים. בנוסף, הוא יתעניין בפרטים חשובים כמו תסמינים עכשוויים שאתם חווים (למשל כאבים בחזה, קוצר נשימה), וכן ברקע של אלרגיות, במיוחד לחומרים כמו יוד ותרופות.

בהמשך, מצנתר הלב יסביר לכם בצורה ברורה האם יש צורך בצנתור. הוא יפרט מהן התועלות הצפויות מההליך הצנתורי, לדוגמה שיפור באספקת הדם ללב, אבחנה מדויקת של חסימות ועוד. חשוב לדעת שבחלק מהמקרים ההחלטה על ביצוע צנתור אינה חד משמעית, ולעיתים ישנן אפשרויות טיפוליות אחרות שניתן לשקול. כמו כן הוא יציג בפניכם באופן גלוי את הסיכונים הכרוכים בצנתור לב גם אם הם נדירים יחסית. הסיכונים משתנים בהתאם למאפיינים האישיים שלכם (גיל, מחלות רקע, מצב הלב) ולסוג הצנתור המתוכנן. מטרת הייעוץ הרפואי עם מצנתר הלב הוא לקבל החלטה האם נדרש צנתור ולוודא שאתם מקבלים החלטה מושכלת מתוך הבנה מלאה של הסיכויים והסיכונים הסגוליים לכם.

מהם סוגי צנתורי לב?

צנתור לב כלילי אבחנתי

צנתור לב הוא הליך רפואי שבו מוחדרים צנתרים דקיקים אל תוך העורקים הכליליים – אותם עורקים שמובילים דם אל שריר הלב עצמו. המטרה היא לבדוק את מצבם של העורקים, לאבחן בעיות ולא פעם גם לקבל החלטות לגבי הצורך בטיפול נוסף. בדרך כלל, צנתור מבוצע כאשר יש חשד למחלת לב חסימתית (למשל בחולה שמגיע עם כאבים בחזה) או לפני ניתוחים במסתמי הלב. ברוב המקרים, החדירה מתבצעת דרך עורק בשורש כף היד (העורק הרדיאלי), אך לפעמים בוחרים בגישה דרך עורק במפשעה (העורק הפמורלי). במהלך הצנתור מזריקים חומר ניגוד לתוך העורקים ומבצעים צילום רנטגן, כאשר התמונות משודרות בזמן אמת על מסכים ונשמרות דיגיטלית במערכת הממוחשבת של בית החולים. ניתן גם לקבל עותק אישי של הצנתור על דיסק לצורך המשך טיפול ומעקב אצל קרדיולוג.

צנתור לב כלילי טיפולי

כאשר במהלך הצנתור מאובחנות חסימות משמעותיות, ניתן לעבור מיידית לטיפול בצנתור. בהליך זה, הרופא הקרדיולוג המצנתר פותח את החסימה בעזרת בלון מיוחד ומתקין במקום סטנט – רשת מתכתית דקיקה המצופה בתרופה שמונעת סתימות חוזרות. ישנם סוגים וגדלים שונים של בלונים וסטנטים, בהתאם למבנה העורק ולמיקום החסימה.

צנתור טאבי (TAVI)

צנתור טאבי נערך על ידי קרדיולוג המתמחה בצנתור זה, הוא שיטת טיפול מתקדמת להחלפת מסתם אורטלי פגום – שיטה שהחליפה עבור מטופלים רבים את ניתוח הלב הפתוח. במהלך הטאבי, מושתל מסתם ביולוגי חדש שמחובר לסטנט מתכתי ומוזרק דרך עורק המפשעה עד שממוקם במדויק בתוך המסתם הישן. המסתם החדש מתחיל לתפקד באופן מידי, והמטופל נהנה מהטבה משמעותית.

צנתור לב ימני

כאשר יש צורך לבדוק לחצים בתוך חלקי הלב הימניים (עלייה וחדר ימין) ובעורקי הריאה, מבצעים צנתור לב ימני. הוא חיוני במיוחד באבחון מצבים של קוצר נשימה לא מוסבר או יתר לחץ דם ריאתי, וכן בהערכות לקראת השתלת לב. הצנתור נעשה לרוב דרך וריד במפשעה ולעיתים גם דרך וריד באמה או בצוואר.

צנתור לסגירת חורים במחיצות הלב

צנתור זה נערך במטופלים שנולדו עם חורים במחיצות הלב למשל ASD – פתח בין העליות), ניתן כיום לתקן את הבעיה בצנתור ולא בניתוח לב פתוח). במהלך הצנתור הקרדיולוג המצנתר משתיל התקן מיוחד הדומה למטריה, הסוגר את החור ומונע מעבר דם לא תקין בין מדורי הלב.

איך מתבצע צנתור הלב?

הליך צנתור לב מתבצע לרוב תחת הרדמה מקומית עם או בלי טשטוש. הקרדיולוג מצנתר הלב מחדיר את הצנתר אל כלי דם ראשי ומנווט אותו עד לעורקי הלב בעזרת צילום רנטגן חי. בשלב זה מזריקים חומר ניגוד כדי לצפות בכלי הדם ולזהות בעיות בזרימת הדם. אם נמצאת חסימה, ניתן באותו רגע לפתוח אותה באמצעות בלון (אנגיופלסטיה) ולעיתים משתילים גם תומכן (סטנט) כדי לשמור את העורק פתוח. כל ההליך אורך בדרך כלל בין 30-60 דקות, בהתאם למורכבות המקרה. לאחר סיום הצנתור, המטופל נשאר להשגחה מספר שעות ולעיתים ללילה אחד. זהו הליך עם שיעור סיבוכים נמוך ,אך לא אפסי ולכן נדרשת מקצועיות וניסיון רב מצד הקרדיולוג המצנתר.

התאוששות לאחר צנתור, למה לצפות?

לאחר צנתור, ההתאוששות בדרך כלל מהירה, אבל היא דורשת זהירות מסוימת. במידה והגישה לצנתור בוצעה מהמפשעה, יש להימנע מהרמת משאות כבדים ופעילות גופנית מאומצת למשך מספר ימים. אם הגישה הייתה דרך היד, ההתאוששות קלה ומהירה יותר. מטופלים רבים משתחררים הביתה באותו יום או למחרת, אך חשוב להקפיד על מעקב קרדיולוגי.

איך לבחור מצנתר לב טוב?

כשמדובר בבחירת מצנתר לב, אין מקום לפשרות. מדובר בהחלטה שעלולה להשפיע באופן ישיר על הבריאות ואפילו על החיים עצמם. כדי להבטיח שאתם בידיים הכי מקצועיות, יש כמה קריטריונים שחובה לבדוק.

קודם כל – ניסיון, גם רופא שחזר מהשתלמות יוקרתית בחו"ל בתחום הצנתורים לא הופך בין לילה למומחה על. בתחום הזה, הניסיון בשטח עושה את ההבדל. נהוג לומר שלוקח לפחות חמש שנים של עבודה אינטנסיבית כדי להגיע לרמת מיומנות גבוהה. לכן, מומלץ לבחור מצנתר שלא רק עבר הכשרה בחו"ל, אלא גם צבר מספיק שעות טיסה אמיתיות בחדרי הצנתור.

עבודה בבית חולים – קרדיולוג מצנתר לב שמועסק בבית חולים מרכזי ופעיל במספר רב של פרוצדורות יהיה לרוב מיומן יותר. בתי חולים מובילים בארץ מחזיקים צוותים מנוסים, והעובדה שקרדיולוג מצנתר עובד שם מעידה הרבה פעמים על רמתו המקצועית והאמון שרוכשים לו במערכת הבריאות.

התמחות ספציפית– לא כל מצנתר מתאים לכל סוג של צנתור. אם אתם נדרשים לפרוצדורה מיוחדת כמו צנתור טאבי (TAVI) או השתלת קליפ במסתם מיטרלי MitraClip, חשוב לבדוק אם למצנתר יש ניסיון ממוקד בתחום הזה. אפשר לבקש ממנו לספר על כמה מקרים מהסוג הזה ביצע בעבר. לפעמים אפשר למצוא את הנתונים האלו גם באתר בית החולים – ואם לא, אל תתביישו לשאול ישירות. זו הבריאות שלכם על כף המאזניים. לבסוף, בחירת מצנתר היא שילוב של ניסיון, מומחיות ואינטואיציה. עדיף לשאול, לבדוק, ולוודא שאתם בוחרים נכון.

פרופ' פול פפר, מצנתר 

פרופ' פול פפר, קרדיולוג מצנתר מומחה, מנהל שירות הצנתורים במרכז הרפואי שיבא. כמומחה לקרדיולוגיה התערבותית ומחלות לב מבניות הוא ביצע מאות צנתורי טאבי בנוסף לפעולות מבניות רבות נוספות הכוללות תיקון והחלפה של המסתם המיטרלי והטריקוספידלי בצנתור וכן סגירת PFO ו ASD בצנתור. פרופסור פפר בעל ניסיון רב בפעולות אלה ומהרופאים הקרדיולוגים המובילים בתחומו בארץ.