מסתם אאורטלי

כמה מסתמים יש בלב?

בלב יש 4 מסתמים, שניים בלב השמאלי ושניים בלב הימני. תפקיד המסתמים לאפשר זרימה תיקנה בין מדורי הלב מבלי שהדם יחזור אחורה בזמן התכווצות הלב. בצד שמאל ממוקמים המסתם המיטרלי והאורטלי ובצד ימין המסתם הטריקוספידלי והפולמונלי. במאמר זה נעסוק במסתם האורטלי.

היכן ממוקם המסתם האורטלי ומה תפקידו?

המסתם האורטלי ממוקם במוצא החדר השמאלי ומהווה למעשה חלק אינטגרלי של האורטה (אבי העורקים). כאשר הלב מתכווץ (אירוע זה נקרא הסיסטולה החדרית) המסתם האורטלי נפתח ומאפשר זרימה של דם מהחדר השמאלי אל האורטה. כאשר הלב נרפה (הדיאסטולה) הלחץ באבי העורקים הופך גבוה מזה בחדר השמאלי ולכן המסתם האורטלי נסגר ואינו מאפשר לדם באורטה לחזור אל החדר השמאלי. 

איך המסתם האורטלי בנוי וכיצד הוא מתפקד?

המסתם האורטלי בנוי בדרך כלל משלושה עלים שווים שמקובעים לדופן האורטה. כאשר הלב מתכווץ והלחץ בו עולה העלים נפתחים כמו שער וכך מאפשרים לדם לזרום לאורטה. כאשר הלב נרפה, הלחץ באורטה גבוה בזמן שהלחץ בחדר יורד, מה שגורם לסגירה חזרה של העלים של המסתם האורטלי. כאשר העלים סגורים הדם ממשיך להיות מוזרם באורטה לכוון אברי הגוף (המוח, המעיים, הכליות, שרירי הגוף וכו….). מכאן אנו למדים שהמסתם האורטלי נפתח ונסגר לפי הפרשי לחצים בין החדר בלב לאורטה. כאשר הלחץ בחדר גבוה מהלחץ באורטה המסתם פתוח וכאשר הלחץ באורטה גבוה מזה בחדר, המסתם נסגר.

מהו מסתם אורטלי דו עלי?

מסתם דו עלי, כשמו כן הוא, מסתם עם שני עלים במקום שלושה. זהו מום מולד שכיח יחסית שנמצא בכ 1% מהאוכלוסייה. במקרים נדירים מסתם אורטלי דו עלי קשור בבעיה מסתמית בילדות. לרוב מצב זה אינו גורם לבעיה עד לשנות ה 40 או ה 50 לחיים, אז יש סיכון מוגבר, ביחס לאנשים עם מסתם תלת עלי, להיצרות ולעתים לדליפה של המסתם הדו עלי. ניתן גם להגיע לגיל זקנה מופלג ללא שתתפתח בעיה במסתם דו עלי. מסתם דו עלי גם קשור להתרחבות שורש האורטה.

איזה בעיות יכולות להתפתח במסתם האורטלי?

באופן כללי המסתם האורטלי יכול לפתח שתי בעיות:

הגבלה בפתיחה (הצרות) או דליפה חזרה (אי-ספיקה). לעתים נדירות כאמור, מסתם אורטלי דו עלי יכול לגרום לבעיה מסתמית בגיל ילדות או באנשים צעירים (בשנות

ה 20-30). הבעיה הנפוצה ביותר קשורה בהסתיידות הדרגתית של המסתם שקורה עם תהליך ההזדקנות ומתבטא בהיצרות המסתם האורטלי עם הגבלה הולכת ומחמירה בפתיחתו. עקב כך הלב צריך להתאמץ יותר על מנת לספק את צרכי הגוף. בשלבים מוקדמים ואף בהמשך כשהמסתם האורטלי כבר מוצר במידה קשה לא יהיו תסמינים כלל. עם הזמן התסמינים יופיעו בצורת קוצר נשימה או כאבים בחזה במאמצים הולכים וקטנים, או אירועי אבדן הכרה במיוחד בזמן או לאחר מאמץ. בשלבים מאוחרים הצרות המסתם האורטלי תגרום לאי-ספיקת לב ואף למוות.  

האם יש טיפול תרופתי במצבים של היצרות המסתם האורטלי אורטלית?

ניתן לטפל בתרופות בתסמיני אי-ספיקת לב אך אין כל טיפול תרופתי בהיצרות אורטלית והטיפול נעשה על ידי החלפת המסתם האורטלי.

האם החלפת המסתם האורטלי תמיד תעשה על ידי ניתוח לב פתוח?

ניתוח לב פתוח להחלפת המסתם האורטלי מבוצע מזה מעל 50 שנה ומהווה טיפול מצויין. ב 15 השנים האחרונות נוספה אופציה להחלפת המסתם האורטלי בצנתור (טאבי, TAVI) וללא פתיחת בית החזה.

איך מחלפים מסתם אורטלי בניתוח?

במהלך הניתוח הכירורג יפתח את בית החזה ויחבר את הגוף למכונת לב ריאה שיחליף את תפקוד הלב בזמן הניתוח. החתך בבית החזה יכול להיות מרכזי בעצם החזה או קטן יותר בצד בגישה זעיר פולשנית, על פי שיקול דעת כירורג הלב. המסתם האורטלי החולה נכרת ובמקומו מוכנס מסתם תותב ביולוגי או מתכתי מכאני. עד לפני כ 15 שנים החלפה כירורגית הייתה החלופה היחידה לטיפול במסתם. החלפה כירורגית של המסתם מבוצע מזה עשורים ונותן פתרון מצוין לבעיה אך מדובר בהליך ניתוחי מורכב שכרוך בהתאוששות ארוכה יחסית. מאחר שחולים רבים הסובלים מהצרות אורטלית הם מבוגרים וסובלים מבעיות רפואיות נוספות, הסיכון הניתוחי שלהם מוגבר. מזה מעל 15 שנים קיימת חלופה צנתורית שנותנת מענה לחולים אלה, ובשנים האחרונות הליך זה מבוצע גם לחולים צעירים יותר שיכולים גם לעבור ניתוח.  לטיפול זה קוראים TAVI והוא מאפשר החלפת המסתם אורטלי ללא פתיחת בית החזה, ללא הפסקת פעילות הלב, וללא חיבור למכונת לב ריאה.

איך מחליפים מסתם אאורטלי בצנתור (טאבי  TAVI)?

TAVI – Transcatheter Aortic-Valve Implantation הינה פעולה של השתלת מסתם אאורטלי ביולוגי (bioprosthesis) באמצעות צנתור לב. הפעולה נעשית על ידי קרדיולג מצנתר.  צנתור הטאבי הראשון בוצע ב 2002 בצרפת בשיתוף פעולה עם חברה ישראלית. מ 2008 הפעולה מבוצעת בבתי החולים בישראל. במסגרת צנתור הטאבי, המסתם האורטלי התותב המושתל מחליף את פעילות המסתם הפגום. המסתם מוחדר לגוף בדרך כלל דרך עורק המשפעה כשהוא מכווץ בתוך קטטר (צנתר) ומועבר לתוך המסתם הפגום שם הוא נפתח ומסיט הצידה את המסתם הישן ומחליף את תפקידו באופן מיידי. במקרים מסוימים, כאשר עורק המפשעה דק ואינו מאפשר החדרת הקטטר, קיימות גישות נוספות להחדרת המסתם.   

מתי צריך להחליף את המסתם האורטלי ואיזה סוג של מעקב נדרש למי שיש לו בעיה במסתם אאורטלי?

ההחלטה על מועד החלפת המסתם האאורטלי וכיצד לבצעה (ניתוח לב פתוח או טאבי) צריכה להיעשות על ידי קרדיולוג מומחה למחלות מסתם. במקרים רבים ההחלטה מתקבלת על ידי צוות (HEART TEAM) שכולל כירורג לב, קרדיולוג התערבותי, ומומחה לאקו/מסתמים. ההחלטה נעשית על פי שני מדדים – חומרת ההיצרות באקו וכן מדדים נוספים כגון תפקוד החדר השמאלי וממדים שלו ובנוסף נוכחות תסמינים. במידה ויש תסמינים אז קימת אינדיקציה חד משמעי להחלפת המסתם. במידה והתסמינים הרפואיים לא חד משמעיים יש מקום להמשך בירור שיכול לכלול בדיקות נוספות כגון מבחן מאמץ או אקו במאמץ, בדיקות דם מיוחדות, צנתור לב, וכו… ברגע שמאובחנת בעיה מסתמית יש מקום להמשך מעקב קרדיולוגי. תדירות המעקב הקרדיולוגי תלויה בחומרת המחלה המסתמית ויכולה לנוע מביקורת אחת ל 3 חודשים ועד ביקורת רפואית שנתית. לרוב יש להגיע לביקורת עם בדיקת אקו עדכנית.

פרופ' פול פפר,  מומחה להחלפת מסתם אאורטלי בצנתור טאבי

פרופ' פול פפר – קרדיולוג מצנתר מומחה, מנהל השירות לצנתורים מבניים במרכז הרפואי שיבא. כמומחה לצנתורי מסתמים הוא מבצע מאות צנתורי טאבי להחלפת המסתם האוארטלי בנוסף לפעולות מבניות רבות נוספות הכוללות תיקון והחלפה של המסתם המיטרלי בצנתור וכן תיקון המסתם הטריקוספידלי. פרופסור פול פפר הינו בעל ניסיון רב בפעולות אלה ומהרופאים הקרדיולוגים המובילים בתחומו בארץ.