החלפת מסתם אאורטלי

איזה בעיות יכולות לקרות למסתם ואיך הן באות לידי ביטוי?  

מסתם יכול לפתח שתי בעיות: הגבלה בפתיחה (הצרות) או דליפה חזרה (אי-ספיקה). לעתים נדירות מדובר בבעיות מולדות המתבטאות בגיל צעיר (ילדות או בשנות ה 20-30). הבעיה הנפוצה ביותר קשורה בהסתיידות הדרגתית של המסתם שורה על הגיל ומתבטא כהצרות המסתם עם הגבלה הולכת ומחמירה בפתיחת המסתם. עקב כך הלב צריך להתאמץ יותר על מנת לספק את צרכי הגוף. בשלבים מוקדמים ואף בהמשך כשהמסתם כבר מוצא במידה קשה, לעתים קרובות לא יהיו תסמינים כלל. עם הזמן התסמינים יופיעו בצורת קוצר נשימה או כאבים בחזה במאמצים הולכים וקטנים, ארועי אבדן הכרה במיוחד בזמן או לאחר מאמץ. בשלבים מאוחרים הצרות המסתם תגרום לאי-ספיקת לב ואף למוות.  

לעתים נדירות ניתן לתקן בניתוח מסתם אורטלי דולף אך במרבית המקרים נדרשת החלפה של המסתם. החלפת מסתם נעשה בניתוח או בצנתור ((TAVI.

איך מחלפים מסתם אורטלי בניתוח?

במהלך ניתוח הכירורג יפתח את בית החזה ויחבר את הגוף למכונת לב ריאה שיחליף את תפקוד הלב בזמן הניתוח. החתך בבית החזה יכול להיות מרכזי בעצם החזה או קטן יותר בצד בגישה זעיר פולשנית, על פי שיקול דעת המנתח. המסתם החולה מוצא ובמקומו מוכנס מסתם תותב ביולוגי או מתכתי מכאני. עד לפני כ 15 שנים החלפה כירורגית היתה החלופה היחידה לטיפול במסתם. החלפה כירורגית של המסתם מבוצע מזה עשורים ונותן פתרון מצוין לבעיה אך מדובר בהליך ניתוחי מורכב שכרוך בהתאוששות ארוכה יחסית. מאחר שחולים רבים הסובלים מהצרות אורטלית הם מבוגרים וסובלים מבעיות רפואיות נוספות, הסיכון הניתוחי שלהם מוגבר. מזה כ 15 שנים קיימת חלופה צנתורית שנותנת מענה לחולים אלה, ויותר ויותר גם לחולים נוספים שיכולים גם לעבור ניתוח. לטיפול זה קוראים TAVI והוא מאפשר החלפת המסתם ללא פתיחת בית החזה, ללא הפסקת פעילות הלב, וללא חיבור למכונת לב ריאה.

מהו  צנתור טאבי  TAVI להחלפת המסתם אאורטלי?

TAVI – Transcatheter Aortic-Valve Implantation הינה פעולה של השתלת מסתם אאורטלי ביולוגי (Bioprosthesis) באמצעות צנתור לב. הפעולה נעשית על ידי קרדיולג מצנתר.  צנתור הטאבי הראשון בוצע ב 2002 בצרפת בשיתוף פעולה עם חברה ישראלית. מ 2008 הפעולה מבוצעת בבתי החולים בישראל. במסגרת צנתור הטאבי, המסתם אאורטלי התותב המושתל מחליף את פעילות המסתם הפגום. המסתם מוחדר לגוף בדרך כלל דרך עורק המשפעה כשהוא מכווץ בתוך קטטר (צינור) ומועבר לתוך המסתם הפגום שם הוא נפתח ומסיט הצידה את המסתם הישן ומחליף את תפקידו באופן מיידי. במקרים מסוימים, כאשר עורק המפשעה דק ואינו מאפשר החדרת הקטטר, קיימות גישות נוספות להחדרת המסתם.   

כיצד נערך החלפת מסתם אאורטלי  באמצעות  צנתור?

החלפת המסתם אאורטלי באמצעות צנתור טאבי מבוצע בתנאים סטריליים בהרדמה מקומית על ידי צוות שכולל 2 קרדיולוגים מצנתרים. האזור המטופל מגולח ונרחץ, ולאחר מכן מוזרק חומר הרדמה מקומית. בשלב הבא מוחדר צינור רחב לעורק המשפעה. המצנתר חוצה את המסתם החולה ומעביר תיל רחב לתוך החדר השמאלי ועליו מועבר המסתם לאזור ההשתלה. לאחר ווידוא המיקום, המסתם מושתל. הוא דוחק הצידה את עלי המסתם החולה ומתחיל לפעול במקומו באופן מיידי. לעתים קרובות יוחדר קוצר זמני לצורך קיצוב מהיר בזמן השתלת המסתם. הקוצב מוצא בסוף ההשתלה. כל ההליך נמשך בדרך כלל בין שעה לשעתיים.  

מהן השלבים בהחלטה על החלפת המסתם?

• יעוץ רפואי על ידי קרדיולוג מומחה וביצע בדיקת אקו לב להערכת מידת ההיצרות.
• לעתים יש צורך בבדיקות נוספות כמו אקו ושט, אקו במאמץ, או בדיקת סיטי לב לפני קבלת החלטה סופית.
• בדיקת ההתאמה ל TAVI נעשית על ידי בדיקת סיטי לב ייעודית בו אנו בוחנים את ההתאמה להחלפת המסתם וגם בוחרים איזה מסתם להשתיל בהתאם למאפיינים ספציפיים של כל חולה.
• נטילת תרופות קבועות או הפסקתן בהתאם להנחיית הרופא המטפל והקרדיולוג המצנתר. לרוב, הרופא ינחה להימנע מנטילת תרופות נגד סוכרת כמו גלוקופאג, ותרופות נוגדות קרישה כדוגמת קומדין, קסרלטו, פרדקסה ואליקוויס.
• צום – לרוב כ-8 שעות לפני ביצוע הצנתור.
• אשפוז מכין בערב שלפני הצנתור.

ההחלמה לאחר החלפת מסתם אורטלי בצנתור

לאחר סיום השתלת המסתם המטופלת מועברת להשגחה במחלקה הקרדיולוגית או ביחידה לטיפול נמרץ. האשפוז נמשך בדרך כלל 2-3 ימים והחולה חוזר לביתו על רגליו. מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת לשבוע עד שבועיים ולאחר מכן לחזור בהדרגה לפעילות רגילה. כחודש לאחר ההשתלה יש לבצע ביקורת אצל הקרדיולוג המצנתר.

מהם יתרונות  החלפת המסתם אאורטלי בצנתור בשיטת טאבי?

• הליך פשוט יחסית, שמייתר את הצורך בניתוח הכרוך בפתיחה של בית החזה, וכן בחיבור למכונת לב-ריאה.
• לרוב ההליך מתבצע בהרדמה מקומית.
• ההחלמה מהטיפול מהירה וקלה יחסית.

פרופ' פול פפר –  החלפת  מסתם אאורטלי בצנתור טאבי

פרופ' פפר – קרדיולוג מצנתר מומחה, מנהל השירות לצנתורים מבניים במרכז הרפואי שיבא. כמומחה לצנתורי מסתמים הוא ביצע מאות צנתורי טאבי בנוסף לפעולות מבניות רבות נוספות הכוללות תיקון והחלפה של המסתם המיטרלי בצנתור וכן תיקון המסתם הטריקוספידלי. הוא בעל ניסיון רב בפעולות אלה ומהרופאים הקרדיולוגים המובילים בתחומו באר