תיקון מסתם מיטרלי

כיצד המסתם המיטרלי בנוי?

המסתם  המיטרלי בנוי משני עלים: עלה קדמי ועלה אחורי. מדובר במבנה מאד מורכב שקשור קשר הדוק למבנה הלב. עלי המסתם מחוברים דרך חוטים עדינים לשרירים הפפילריים שמחוברים בעצמם ומהווים חלק מחדר השמאלי. למעשה תפקוד שריר הלב ותפקוד המסתם המיטרלי קשורים קשר הדוק. כאשר החדר מתכווץ הוא עוזר למסתם המיטרלי להסגר ולהתמודד מול הפרש לחצים עצום שנוצר בחדר השמאלי בזמן התכווצות החדר.

מהי אי ספיקת מסתם מיטרלי?

אי ספיקה מיטרלית מתאר מצב שבו המסתם המיטרלי אינו מצליח להסגר לגמרי ונוצר דלף מהחדר לעליה בלב. דלף זה יכול להיות קטן ולא משמעותי אך במצבים מסוימים הדלף דרך המסתם המיטרלי יכול להיות קשה ולגרום לתסמינים ואף לנזק מתמשך לתפקוד הלב ואז יש צורך לטפל בו.

מהם התסמינים של אי ספיקת מסתם מיטרלי?

אי ספיקה מיטרלית בדרך כלל תתבטא כירידה ביכולת  של האדם לבצע מאמץ ותלווה בקוצר נשימה במאמץ. בדרך כלל התסמינים מתפתחים לאט ויש פעמים שהמטופל לא  ישים לב שמשהו לא בסדר עד שלב יחסית מאוחר. פעמים אחרות, במיוחד כאשר הדלף  במסתם המיטרלי מתפתח בצורה חדה, התסמינים יכולים להופיע באופן חד ובצורה ברורה.

מה גורם לאי-ספיקת מסתם מיטרלי?

מצבים רבים יכולים לגרום להפרעה בתפקוד המסתם המיטרלי. נהוג לחלק את הבעיות במסתם המיטרלי לשתי קבוצות גדולות:

• אי-ספיקה מיטרלית ראשונית שמתארת בעיה בעלי המסתם (בעיה ברקמת המסתם למשל במצב שנקרא mitral valve prolapse – MVP או כשנוצר חור במסתם בעקבות זיהום)
• אי-ספיקה מיטרלית משנית בו אין בעיה בעלי המסתם אך יש הפרעה בתפקוד החדר בלב (למשל אחרי התקף לב). עלי המסתם נמשכים הצידה על ידי החדר המורחב ונוצר פתח דרכו הדם דולף.

האם יש טיפול תרופתי באי ספיקה מיטרלית?

הטיפול באי ספיקה של המסתם המיטרלי הוא ניתוחי או צנתורי, אין טיפול תרופתי.

מדוע לתקן את המסתם המיטרלי ולא להחליף אותו?

החלפת מסתם מיטרלי בניתוח נעשה מזה כ 50 שנים והווה פתרון טוב לחולים עם אי-ספיקה מיטרלית. יחד עם זאת החלפת מסתם  מיטרלי מכאני או ביולוגי גורר אתו מספר בעיות. ראשית מדובר במסתם תותב ועל כן תפקודו לעולם לא יהיה טוב כמו המסתם הטבעי אתו נולדנו. שנית, מסתמים מכאניים, להם שרידות ארוכה ביותר, דורשים טיפול לכל החיים בתרופות נוגדות קרישה כמו קומדין. מאידך מסתמים ביולוגיים לא דורשים טיפול בתרופות נוגדות קרישה אך עוברים נוון תוך מספר שנים (בדרך כלל בין 5-15 שנים, תלוי במגוון גורמים) ויש צורך להחליפם כעבור תקופה. תיקון המסתם המיטרלי מונע את כל הבעיות הנ"ל, אך חשוב מכך, כאשר התיקון אפשרי, הוא מספק תוצאה טובה יותר עבור החולה, והסיכון הניתוחי קטן בתיקון המסתם המיטרלי מאשר בהחלפתו.

איך מתקנים את המסתם המיטרלי?

ישנם שתי דרכים בהם ניתן לתקן את המסתם המיטרלי: בניתוח לב פתוח או בצנתור.

בתיקון המסתם המיטרלי בניתוח לב פתוח

המנתח יפתח את בית החזה ויחבר את החולה למכונת לב ריאה. אחר כך יפתח את הלב ויבצע תיקון כירורגי של המסתם המיטרלי. בתיקון זה כמעט תמיד יהיה צורך לתפור טבעת סביב המסתם המיטרלי על מנת לצמצם את טבעת המסתם. בנוסף יש מגוון של טכניקות כירורגיות נוספות שכוללות חיתוך, תפירה, הוספת מיתרים שקושרים את עלי המסתם לחדר השמאלי, ועוד על פי ניסיון המנתח. ניתוח המסתם המיטרלי אורך בדרך כלל מספר שעות והחולה נשאר מאושפז במשך מספר ימים לאחר הפעולה. התאוששות מלאה מהניתוח המסתם המיטרלי צפויה כעבור מספר שבועות.

בצנתור לתיקון המסתם המיטרלי

הפעולה מתבצעת בהרדמה מלאה אך אין צורך בפתיחת בית החזה והפעולה מתבצעת דרך חתך של כסנטימטר במפשעה כדי לאפשר הכנסה של הקטטר דרכו מתבצע התיקון. התיקון של המסתם המיטרלי מתבצע על ידי קרדיולוג מצנתר באמצעות השתלת קליפ באורך כסנטימטר שמקבע את העלה הקדמי לאחורי ועל ידי כך  מוריד באופן משמעותי את הדלף במסתם. הצנתור לתיקון המסתם המיטרלי מתבצע בעזרת הדמייה של אקו תוך ושטי ואורך בין שעה לשעתיים. בדרך כלל המטופל משתחרר לביתו על רגליו ביום למחרת הצנתור.

למי מיועד תיקון ניתוחי או צנתורי של המסתם המיטרלי?

התיקון הניתוחי של המסתם המיטרלי מוכר מזה שנים רבות. נצבר ניסיון רב בביצוע תיקונים של מסתם זה והתוצאות בדרך כלל טובות מאד. חולים עם בעיה ראשונית של המסתם המיטרלי (כמו קרע של עלה או של מיתר או פרולפס – mitral valve prolapse) מיועדים בעדיפות ראשונה לתיקון כירורגי  של המסתם. חולים שנמצאים בסיכון ניתוחי מוגבר עקב גיל או מחלות רקע משמעותיות יעברו תיקון של המסתם המיטרלי באמצעות צנתור.

מאידך חולים עם אי-ספיקה מיטרלית משנית לבעיה חדרית בלב (כמו חולים לאחר התקף לב או מטופלים הסובלים מקרדיומיופתיה) מיועדים לתיקון צנתורי של המסתם המיטרלי. בחולים אלה דווקא לתיקון צנתורי של המסתם יש יתרון על ניתוח. הוכח במחקר גדול (COAPT) שהטיפול באמצעות הצנתור של המסתם המיטרלי משפר את התסמינים, מאט הדרדרות במצב החולה ואף מפחית תמותה מסיבות לבביות.

ייעוץ קרדיולוגי לפני תיקון המסתם המיטרלי

טרם החלטה על טיפול במסתם המיטרלי החולה צריך לעבור הערכה כוללת על ידי קרדיולוג. ההערכה הרפואית כוללת ביצוע בדיקת אקו לב באיכות טובה על מנת לאפיין את הבעיה במסתם המיטרלי. בנוסף יתכן והמטופל יזדקק לבדיקות רפואיות נוספות כגון: תפקודי ריאה, צנתור כלילי, ומגוון בדיקות אחרות בהתאם למצב. על מנת להחליט אם החולה מתאים לתיקון ניתוח או צנתורי של המסתם המיטרלי המטופל יופנה לבדיקת אקו ושטי הנותן תמונה הרבה יותר חדה של המסתם המיטרלי מאשר בדיקת אקו רגילה. בדיקת אקו ושטי מבוצעת בדרך כלל בבית חולים תחת טשטוש.

במקרים בהם ההחלטה של הקרדיולוג אינה חד משמעית באשר לסוג התיקון של המסתם המיטרלי, המקרה יעבור דיון על ידי צוות רופאים הנקראים HEART TEAM. צוות זה בדרך כלל יכלול קרדיולוג מצנתר, כירורג לב, קרדיולוג מומחה לאקו, ומרדים. צוות הקרדיולוגים דן בטיפול  הקרדיולוגי המתאים באופן ספציפי  לכל חולה על פי מאפייני החולה, מחלות נוספות, נוכחות מחלה כלילית, ומאפייני המסתם המיטרלי. לאחר מכן מוצגים החלופות הטיפוליות לחולה וההחלטה הסופית מתקבלת בדיון עם החולה. לכל גישה טיפולית, ניתוח, צנתור של המסתם המיטרלי  יש יתרונות וחסרונות סגוליים. ההחלטה שמתקבלת על ידי הקרדיולוגים צריכה לקחת בחשבון מה הטיפול הנכון עבור חולה מסוים תוך התחשבות במכלול המורכב של כל אדם ואדם.

פרופ' פפר – קרדיולוג מצנתר מומחה לתיקון המסתם המיטרלי  בצנתור

פרופ' פפר – קרדיולוג מצנתר מומחה, מנהל השירות לצנתורים מבניים במרכז הרפואי שיבא. כמומחה לצנתורי מסתמים הוא ביצע מאות צנתורי טאבי ,החלפת מסתם אורטלי , בנוסף לפעולות מבניות רבות נוספות הכוללות תיקון והחלפה של המסתם המיטרלי בצנתור וכן תיקון המסתם הטריקוספידלי. פרופ' פפר בעל ניסיון רב בפעולות אלה והוא מהרופאים הקרדיולוגים המובילים בתחומו בארץ. לפרופ' פפר קליניקה בתל אביב ובכפר סבא.י