צנתור לב

באיזה מצבים נדרש לבצע צנתור וסטנט?

צנתור והשתלת סטנט מבוצעים במספר מצבים:

המצב הדחוף והחשוב ביותר הוא במצב של אוטם חריף בשריר הלב שנגרם מחסימה חריפה של עורק כלילי. מצב זה הוא מצב חירום ברפואה מאחר שהנזק לשריר הלב מתקדם כל עוד לא פותחים את העורק. בפעולת הצנתור המטרה היא לפתוח את העורק הכלילי המספק דם ללב מהר ככל האפשר. הצנתור מבוצע בכל שעות היום בכל ימות השבוע. במקרה הצורך צוות מוזנק מהבית לביצוע הפרוצדורה בבית החולים.

בנוסף צנתור וסטנט מבוצעים במצבים פחות דחופים, למשל בחולים שמתאשפזים עם התקף לב ללא הרמת ST במצב בו בדרך כלל יש עורק מוצר אך לא חסום. במקרים אלה יש יתרון לצנתור והשתלת סטנט בעורקים הכליליים. בדרך כלל מומלץ לבצע צנתור וסטנט זה תוך 24 שעות מהאירוע הלבבי.

צנתור וסטנט יכולים להיעשות גם במצבים שאינם דחופים. בדרך כלל מדובר בחולים עם הצירויות בעורקים הכליליים שסובלים מאנגינה פקטוריס וטיפול בצנתור וסטנט יכולים לשפר את איכות חייהם.

כיצד מצנתרים עורכים צנתור סטנט?

צנתורי סטנט נערכים על ידי קרדיולוג מומחה לצנתור ונעשים בחדר הצנתור כשהמטופל בדרך כלל ער ומקבל טשטוש קל והרדמה מקומית באזור הכנסת הקטטר. היום רוב הצנתורים בלב מבוצעים דרך העורק הרדיאלי בכף היד אך הצנתור יכול גם להתבצע דרך העורק הפמורלי במפשעה. דרך העורק מוחדר קטטר שמגיע עד לפתח העורקים הכליליים המספקים דם ללב. תחילה הקרדיולוג המצנתר מדגים את העורקים על ידי הזרקת חומר ניגוד וצילום במכונת רנטגן. לאחר הבנת האנטומיה, מיקום וחומרת ההצרויות ומאפיינים נוספים מקבלים החלטה לגבי הטיפול הנדרש. הטיפול יכול להיות תרופתי בלבד, טיפול בצנתור וסטנט , מספר סטנטים, או ניתוח מעקפים, כל זאת בהתאם לשיקול דעת הרופא שמבצע את הצנתור. במידה והחליט הקרדיולוג על צנתור עם השתלת סטנט הוא יעביר תייל דק אל תוך העורק הכלילי ועליו יבצע את כל הפרודצורה הצינתורית. הפרוצדורה בדרך כלל תכלול הרחבה של ההיצרות בעורקים הכליליים עם בלון ולאחריו השתלת סטנט המותקן על בלון, ניפוחו בתוך העורק הכלילי ובהמשך הוצאת הבלון.

איך בנוי סטנט?

סטנטים מיוצרים בטכנולוגיה מתוחכמת מאד. חומר הבסיס לסטנט הוא בדרך כלל גליל של סגסוגת מתכתית שעוברת חיתוך בלייזר ובהמשך כווץ על בלון. כאשר מנפחים את הבלון הגליל נפתח ובאזור של חתכי הלייזר נפערים חורים בתוך הסטנט. בסופו של דבר, כאשר הסטנט מושתל בכלי הדם הכליליים שבלב הוא נראה כמו רשת מתכתית התומכת בעורק ומונעת ממנו להתכווץ חזרה.

מה הייתה מטרתו הראשונית של הסטנט?

בימים הראשונים של הטיפול בעורקי הלב, בשנות ה 80 ותחילת שנות ה 90 של המאה הקודמת, הטיפול העיקרי היה ניפוח בלון בתוך העורק על מנת להשיג פתיחה של הצירויות. טיפול זה בהחלט היה חידוש ונחל הצלחה מרובה. יחד עם זאת היו סיבוכים רבים ואחד מהסיבוכים הללו הייתה חסימה פתאומית של העורק הכלילי בעקבות קרע בדופן הפנימית של העורק. לעתים קרובות חולים נלקחו לניתוח מעקפים דחוף עקב סיבוך זה. בניסיון למצא פתרון לבעיה ניסו ליצור סטנט/תומך שיוכל להדק את הקרע של דופן העורק. הפתרון היה סטנט מתכתי שניתן להעביר לתוך העורק ולנפח אותו שם. פתרון זה נחל הצלחה ואפשר לצאת ללא פגע מסיבוך חמור.

מדוע היום משתמשים בסטנטים בכמעט בכל הצנתורים?

לאחר שהתחילו לקבל ביטחון בטיפול בקרע בעורקים, שמו לב שחולים שטופלו בסטנטים סבלו פחות מהצרות חוזרת של העורק הכלילי שמספק דם ללב, דבר שהיה די נפוץ בימים ובשבועות לאחר צנתור הלב הטיפולי. הדבר הוביל לשימוש גובר בצנתור סטנט בחולים עם תוצאה לא אופטימלית בצנתור טיפולי בבלון. בהמשך התחילו להשתיל סטנטים במרבית הצנתורים. מחקרים רפואיים שבוצעו בהמשך הוכיחו שהתוצאות המושגות באמצעות צנתור סטנט עדיפים על צנתור בבלון בלבד.

האם הסטנטים פתרו את כל הבעיות בצנתור טיפולי?

אמנם הסטנטים פתרו את רוב הסיבוכים המידיים וגם שיפרו משמעותית את התפתחות ההיצרות מחדש בעורקים הכליליים בשעות ובימים לאחר הצנתור, אך נותרו עדיין שתי בעיות.

1. אפשרות להיווצרות קריש בתוך הסטנט – דבר שיכול לגרום להתקף לב ואף למוות.
2. אפשרות להיצרות מחדש של העורק הכלילי בחודשים שלאחר הצנתור והשתלת הסטנט – בעיקר במשך חצי השנה הראשונה לאחר הפרוצדורה.

כיצד מתמודדים עם היווצרות קריש והיצרות מחדש בסטנט?

לאורך השנים הוכנסו שינויים רבים למבנה הסטנטים. למעשה הושקעו מאמצים רבים ומחקרים רבים על מנת לשפר את תוצאות צנתור לב עם סטנט. חידושים רבים גם יצאו מישראל מחברת מדינול, שרשמה פטנטים על טכנולוגיות רבות שקשורות בסטנטים וגם ייצרה סטנטים מוצלחים ביותר. החידושים העקרוניים הם הן במבנה הסטנט והן בציפויים שנוספו להם.

מבחינת מבנה הסטנט

הסטנטים כיום דקים מאד ולכן נוטים בצורה מופחתת לגרום לקרישת דם עליהם. גם הניסיון שנצבר בהשתלה של הסטנטים בצנתור ושימוש באמצעי הדמייתי מתקדם כגון אולטרה-סאונד תוך כלילי, שעזרו להוריד את היווצרות קריש בתוך הסטנט לחלקי אחוז.

מבחינת הצרות מחדש של הסטנט

 הבעיה כמעט נפתרה כאשר החלו להשתמש בציפויים מפרישי תרופה לפני כ 20 שנים. תחילה אלה היו סטנטים יקרים מאד ונעשה בהם שימוש רק במקרים מיוחדים. עם הזמן גילינו ששימוש בסטנטים אלה בעורקים הכליליים של הלב משפר משמעותית את התוצאות של צנתורים וכיום כמעט כל הסטנטים בשימוש הם סטנטים מפרישי תרופה. במקביל, שכיחות הצרות מחדש בעורקים הכליליים בלב ירד ממעל 30% למתחת ל 10%. כיום אנו הקרדיולוגים המצנתרים יכולים לטפל בעורקים עם מחלה טרשתית קשה ולהשיג תוצאות טובות מאי פעם הודות לניסיון הנצבר ולשיפורים הטכניים בציוד ובראש וראשונה לאיכות הסטנטים בצנתורים עכשוויים.

פרופ' פול פפר קרדיולוג מומחה – צנתור סטנט

פרופ' פפר – קרדיולוג מצנתר מומחה, מנהל השירות לצנתורים במרכז הרפואי שיבא. כמומחה לקרדיולוגיה התערבותית ומחלות לב מבניות הוא ביצע מאות צנתורים כליליים, צינתורי סטנט דרך היד, דרך המפשעה צינתור טאבי. בנוסף לפעולות מבניות רבות נוספות הכוללות צנתור לתיקון והחלפה של המסתם האאורטלי המיטרלי והטריקוספידלי בצנתור וכן צנתור לסגירת PFO ו ASD. פרופסור פול פפר בעל ניסיון רב בפעולות אלה ומהרופאים הקרדיולוגים המובילים בתחומו בארץ.