סטנט בלב

איזה סוגים של סטנט קיימים?

ישנם סוגים רבים של סטנטים. קודם כל ניתן לחלק סטנטים לפי השימושים שלהם. למשל יש סטנטים שמיועדים לכלי דם קטנים כגון כלי הדם של הלב. יש סטנטים שמיועדים לכלי דם גדולים, כגון אבי העורקים או עורקי הגפיים התחתונות. ניתן לחלק את הסטנטים גם לפי סוג החומר ממנו הם עשויים. למשל יש סטנטים שבנויים מחומר קפיצי ונפתחים מאליהם (NITINOL) ויש סטנטים שצריך לפתוח על ידי בלון. יש כמובן סטנטים שאינם מיועדים לכלי הדם, למשל סטנט שמיועד לקנה הנשימה או סטנט שמיועד לדרכי המרה. לכל סטנט יש שימושים שונים.

איך נוצר הסטנט?

ההתערבות הראשונה בעורק כלילי הייתה ב 1977 בשוויץ. באותה פרוצדורה פתח הרופא, ד"ר גרונציג, את העורק הקדמי של חולה שהיה מאושפז עקב אירוע כלילי חד בלב. הפעולה נעשתה על ידי ניפוח בלון בעורק הכלילי המספק דם ללב. התוצאה שהושגה הייתה כל כך טובה שהיא החזיקה שנים רבות לאחר הפרוצדורה. אחרי התחלה מבטיחה זו המצנתרים תחילו לצבור ניסיון בפעולות דומות. למרות הצלחה מסחררת זאת, עם הזמן התברר שיש בעיות רבות בהתערבויות ובצנתור עם בלון בלבד. קודם כל לחלק מהאנשים הייתה הישנות של תסמינים בלב ובצנתור ונמצאה הצרות מחדש של האזור שטופל. הצרות זאת נבעה ממספר סיבות שיפורטו בהמשך. חמור מכך היה, שחלק מהחולים סבלו מסגירה של העורק בזמן הצנתור או זמן קצר לאחריו. תופעה זאת יוחסה להתפתחות קריש בעורק ופעמים רבות לקרע שנוצר בזמן ניפוח הבלון במהלך הצנתור בעורקי הלב. הטיפול היחיד שניתן היה להציע לאנשים אלה היה ניתוח מעקפים. במקור מטרת הכנסת הסטנט הייתה לטפל בחולים עם סגירה חריפה של העורק המספק דם ללב ואת זה הוא עשה בצורה מצוינת. בהמשך גם שמו לב שהתוצאות בטיפול שגרתי בסטנט היו טובות מהתוצאות בטיפול בבלון לבד.

האם הסטנט פתר את כל הבעיות של הצנתורים?

הסטנט אינו פותר את כל בעיית הצנתורים. אכן ניתן לטפל בחלק ניכר מהחסימות החריפות בעורקים המובילים דם ללב, אך הצרות מחדש או חסימה בתוך סטנט ארע בכ 25-30% מהחולים שעברו השתלת סטנט בשנים הראשונות. דבר זה קרה עקב צמיחה לא נשלטת של תאים בתוך הסטנט שמקורם בכלי הדם עצמו. מדובר במעין תהליך ריפוי הפצע שלא נעצר בזמן. חולים אלה היו חוזרים לפעולות חוזרות עקב הישנות תסמינים בלב ולעתים נזקקו לניתוח מעקפים כדי להקל על סבלם. בסוף שנות התשעים של המאה הקודמת החלו להשתמש בקרינה תוך כלילית (העורקים הכלילים) על מנת לטפל בהיצרות מחדש של עורקים אלו. טיפול זה היה יעיל אך לא פשוט לביצוע והיה גם כרוך בסיכון לקרישה לטווח הרחוק.

שמעתי שיש דבר כזה "סטנט מצופה" מה זה?

אז זהו, בתחילת שנות ה 2000 הציגו חידוש פורץ דרך. על מנת למנוע את הבעיה של הצרות מחדש של העורקים הכליליים בלב, התחילו לצפות את הסטנט הנמצא בכלי הדם, בחומר שמופרש ישירות לדופן כלי הדם ומעכב צמיחה של רקמה בתוך הסטנט. טיפול זה נמצא יעיל ביותר למניעת הצרות מחדש בתוך סטנטים בכלי הדם בלב. אולם סטנטים אלה היו יקרים ביותר ובשנים הראשונות היה צורך לרוכשם באופן פרטי מכיוון שהם לא כוסו במסגרת סל בריאות. העלות לסטנט בשנים אלה היה כ 2700 דולר לכל יחידה.

האם עדיין משתמשים בסטנט הסייפר והטקסוס?

הסטנט המצופה הראשון שיצא לשוק היה סטנט הסייפר ובעקבותיו סטנט הטאקסוס. סטנטים אלה היו הטובים בתקופתם והיו כאמור יקרים מאד. כיום יש מגוון של סטנטים טובים בהרבה מהסטנטים הראשונים הללו. הסטנטים היום דקים הרבה יותר ולכן ניתן להשתילם בעורקים המספקים דם ללב, שלא ניתן היה להגיע אליהם עם הדור הראשון של הסטנטים המצופים. בנוסף עקב היותם של הסטנטים דקים הם פוצעים פחות את העורקים הכליליים המספקים דם ללב ולכן גורמים לדלקת מופחתת וירידה בשעור ההצרות מחדש של העורקים. מאפייני התרופה שמצפה את הסטנטים גם משופר ומעניק חשיפה מיטבית לתרופה כשצריך אותה והעלמות מהירה בתקופה שהיא איננה נדרשת. כמו כן דבר חשוב ביותר הוא, שסטנטים מצופים עולים הרבה פחות היום ונמצאים בשימוש חופשי במסגרת סל בריאות. למעשה הסטנטים הללו החליפו לגמרי את הסטנטים הלא מצופים שאינם מיוצרים כיום.

האם אין בכלל בעיות עם הדור השלישי של הסטנטים?

הרבה מאד מהבעיות של הסטנטים הישנים ששמים בעורקים הכלילים בלב, נפתרו על ידי פתרונות טכנולוגיים המיושמים בדור הנוכחי (דור שלישי) של סטנטים מצופים. יחד עם זאת נותרו מספר עניינים שדורשים התייחסות. ראשית עניין ההיצרות מחדש של העורקים הכליליים בלב, לאחר הכנסת הסטנט, ירד משמעותית. אולם הדבר קיים אצל 10% מהסטנטים המותקנים. ההיצרות מחדש עדיין שכיחה יותר בחולי סכרת, באנשים עם עורקים דקים, כאלה שנזקקים להשתלת כמה סטנטים, בעורקים מסויידים, בחולים שכבר פיתחו הצרות מחדש בסטנט. למרות כל זאת, סגירה חריפה של הסטנט (STENT THROMBOSIS) בעורקים הכליליים המספקים דם ללב, קורית בכ 0.3% מהחולים. אמנם מספר זה מזערי, אך כשהוא קורה יתכן התקף לב על סיבוכיו.

האם סטנט נשאר לכל החיים או שצריך להחליף אותו?

הסטנט הנמצא בעורקים של הלב נשאר לכל החיים. גם אם נרצה להחליף אותו, דבר זה הוא בלתי אפשרי מכוון שהסטנט הופך להיות חלק מדופן העורק. לעתים, כשצריך לטפל בהיצרות מחדש בתוך סטנט, אנו נשתיל סטנט נוסף בתוכו או שננפח את האזור עם בלון ונשתמש בבלון מפריש תרופה על מנת לטפל בדופן העורק באמצעות תרופה המעכבת יצירת רקמה עודפת מבלי להשאיר שכבה נוספת של סטנט.

מה זה סטנט "מתכלה" ואיך ניתן להשתמש בזה?

מכוון שתפקיד הסטנט למעשה מסתיים כעבור מספר שבועות עלה הרעיון להשאיר סטנט שגם יעלם כעבור זמן מה ולא יישאר בתוך דופן העורק. דבר זה במיוחד מפתה כשהולכים לטפל בגברים או נשים צעירים שיצטרכו לחיות שנים רבות עם הסטנט. הושקעו משאבים רבים לפתח חומר חזק מספיק שהסטנט יתפקד אך שגם יצליח להתמסמס בהמשך. נעשו ניסיונות על חומרים לא מתכתיים וכן חומרים מתכתיים מתכלים ואכן פותחו מספר סטנטים כאלה. לדאבוננו המחקרים עד היום הראו ביצועים טובים פחות מסטנטים מצופים רגילים ועל כן, לפחות בשעה זאת, אין אפשרות פרקטית להשתמש בסטנט מתכלה.

פרופ' פול פפר קרדיולוג מומחה לטיפול בהיצרות המסתם האאורטלי

פרופ' פפר – קרדיולוג מצנתר מומחה, מנהל השירות לצנתורים מבניים במרכז הרפואי שיבא. כמומחה לקרדיולוגיה התערבותית ומחלות לב מבניות הוא ביצע מאות צנתורים כליליים, דרך היד, דרך המפשעה צינתור טאבי. בנוסף לפעולות מבניות רבות נוספות הכוללות צנתור לתיקון והחלפה של המסתם האאורטלי המיטרלי והטריקוספידלי בצנתור וכן צנתור לסגירת PFO ו ASD. פרופסור פול פפר בעל ניסיון רב בפעולות אלה ומהרופאים הקרדיולוגים המובילים בתחומו בארץ.