החלפת מסתם אאורטלי

איזה בעיות יכולות לקרות למסתם ואיך הן באות לידי ביטוי?  

מסתם יכול לפתח שתי בעיות: הגבלה בפתיחה (הצרות) או דליפה חזרה (אי-ספיקה). לעתים נדירות מדובר בבעיות מולדות המתבטאות בגיל צעיר (ילדות או בשנות ה 20-30). הבעיה הנפוצה ביותר קשורה בהסתיידות הדרגתית של המסתם שורה על הגיל ומתבטא כהצרות המסתם עם הגבלה הולכת ומחמירה בפתיחת המסתם. עקב כך הלב צריך להתאמץ יותר על מנת לספק את צרכי הגוף. בשלבים מוקדמים ואף בהמשך כשהמסתם כבר מוצא במידה קשה, לעתים קרובות לא יהיו תסמינים כלל. עם הזמן התסמינים יופיעו בצורת קוצר נשימה או כאבים בחזה במאמצים הולכים וקטנים, ארועי אבדן הכרה במיוחד בזמן או לאחר מאמץ. בשלבים מאוחרים הצרות המסתם תגרום לאי-ספיקת לב ואף למוות.  

לעתים נדירות ניתן לתקן בניתוח מסתם אורטלי דולף אך במרבית המקרים נדרשת החלפה של המסתם. החלפת מסתם נעשה בניתוח או בצנתור (TAVI).

מה כולל יעוץ רפואי קרדיולוגי לגבי החלפת מסתם אאורטלי?

יעוץ על ידי קרדיולוג מצנתר לפני החלפת מסתם אאורטלי הוא שלב מרכזי בתהליך קבלת ההחלטה. במסגרת הייעוץ נבחנים התסמינים שמציג המטופל, ההיסטוריה הרפואית המלאה, מחלות הרקע וגורמי הסיכון האישיים. הקרדיולוג מצנתר מבצע בדיקה קלינית יסודית ומשלב תוצאות בדיקות הדמיה כמו אקו לב ו־CT לב כדי להעריך את חומרת ההיצרות או הדליפה. לאחר שקלול הנתונים מוצגות למטופל אפשרויות הטיפול – ניתוח או צנתור (TAVI) – תוך הסבר על יתרונות, חסרונות ותהליך ההחלמה. הייעוץ מאפשר התאמת טיפול אישית ושיתוף המטופל בקבלת החלטה מושכלת ומבוססת.

מה כוללת הבדיקה קלינית מקיפה, על ידי הקרדיולוג המצנתר?

הקרדיולוג המצנתר מתחיל את היעוץ בבדיקה קלינית יסודית הכוללת תשאול מפורט על התסמינים שהמטופל חווה ביום־יום. הוא מתמקד בקוצר נשימה במנוחה ובמאמץ, כאבים בחזה בזמן הליכה או עלייה במדרגות, סחרחורות או אירועי עילפון. בנוסף, הקרדיולוג המצנתר עורך בדיקה גופנית, האזנה ללב ולריאות, בדיקת דופק פריפרי ולחץ דם, ומעריך סימנים של אי־ספיקת לב כמו בצקות ברגליים או גודש ורידי צוואר. ממצאים אלה מסייעים להבין עד כמה הבעיה במסתם משפיעה על התפקוד הלבבי, ולהעריך האם מדובר בשלב מוקדם יחסית או כבר במצב מתקדם הדורש פעולה מהירה.

לקיחת אנמנזה והיסטוריה הרפואית בייעוץ הרפואי

בשלב זה הקרדיולוג המצנתר בוחן לעומק את הרקע הרפואי של המטופל. מחלות רקע כמו יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), מחלות כליה כרוניות או היסטוריה של מחלות כלי דם – כולן משפיעות על בחירת סוג ההתערבות. למשל, חולה צעיר יחסית עם מחלות רקע מועטות עשוי להתאים יותר לניתוח מסורתי, בעוד שחולה מבוגר עם בעיות רפואיות רבות ייחשב מועמד מועדף לצנתור טאבי. הבנת ההיסטוריה הרפואית מאפשרת גם לשקלל את הסיכונים הקשורים בהרדמה, בזיהומים ובתקופת ההחלמה הצפויה, ובכך להתאים את ההמלצה הטיפולית באופן מדויק.

אילו בדיקות הדמיה חיוניות לפני קבלת החלטה על החלפת מסתם אאורטלי?

הקרדיולוג המצנתר מפנה את המטופל לאקו לב – הבדיקה המרכזית בהערכת חומרת ההיצרות או הדליפה של המסתם האאורטלי. בדיקה זו מספקת תמונה בזמן אמת על תפקוד הלב, זרימת הדם דרך המסתם, ומידת העומס המופעל על החדר השמאלי. במקרים מסוימים יש צורך גם באקו דרך הוושט (TEE) המאפשר תמונה מפורטת יותר. בנוסף, הקרדיולוג המצנתר יכול להמליץ על בדיקות משלימות כגון CT לב להערכת מבנה אבי העורקים, או MRI לב לקבלת פרטים על תפקוד החדרים. שילוב כלים אלו מאפשר קבלת החלטה מבוססת ומדויקת לגבי הצורך בהחלפה והדרך המתאימה ביותר לביצועה.

איך נשקלים על ידי הקרדיולוג המצנתר גורמי הסיכון האישיים של המטופל?

הקרדיולוג המצנתר בוחן גורמים אישיים המשפיעים על התאמת המטופל לטיפול. גיל, מצב תפקודי, רמת עצמאות יומיומית, תפקוד כליות וכבד, וכן היסטוריה של ניתוחים קודמים – כולם נכנסים לשקלול. לדוגמה, מטופל צעיר יחסית עם לב חזק ומערכות גוף תקינות יכול לעמוד בניתוח לב פתוח, בעוד שמטופל מבוגר או שברירי יוגדר בסיכון גבוה ויועדף עבורו הליך צנתורי (TAVI). הערכת הסיכון נעשית לפי סולמות מקובלים כמו STS או EuroSCORE, אך תמיד מתבצעת התאמה אישית בהתאם לנסיבות המטופל, ולא רק על סמך מספרים סטטיסטיים.

כיצד מוסבר למטופל על אפשרויות הטיפול במהלך הייעוץ הרפואי?

הקרדיולוג המצנתר מציג בפני המטופל את שתי החלופות המרכזיות – ניתוח לב פתוח להחלפת מסתם, או השתלת מסתם בצנתור טאבי. הוא מפרט את היתרונות של כל שיטה, כמו אורך חיי המסתם בניתוח לעומת התאוששות מהירה בצנתור. כמו כן, הוא מתאר את היתרונות והחסרונות הייחודיים של כל שיטה ואיך הם נבדלים זה מזה בניתוח ו TAVI. ההסבר כולל גם סקירה של תהליך ההכנה, ימי האשפוז, משך השיקום, והשלכות ארוכות טווח על איכות החיים. מידע זה מאפשר למטופל ולמשפחתו להבין את התמונה המלאה ולקבל החלטה מושכלת.

כיצד מתבצע תיאום הציפיות בין הקרדיולוג המצנתר למטופל?

אחד השלבים החשובים ביותר הוא תיאום ציפיות בין הקרדיולוג המצנתר למטופל. הקרדיולוג מקשיב לצרכים האישיים של המטופל – האם חשוב לו לחזור במהירות לפעילות, האם יש חשש מהרדמה כללית ומרכיבים נוספים שיכולים להשפיע על ההחלטה. בשיח פתוח מוצגים לא רק ההיבטים הרפואיים אלא גם ההשפעות על אורח החיים, תפקוד יומיומי ויכולת לעבוד או לעסוק בתחביבים. בנוסף, מודגשת האפשרות שתידרש נטילת תרופות קבועה או ביקורות תכופות לאחר הטיפול. גישה זו מאפשרת למטופל להיות שותף פעיל בקבלת ההחלטות ולבחור את האפשרות שתשרת אותו בצורה הטובה ביותר.

איך מחלפים מסתם אורטלי בניתוח?

במהלך ניתוח הכירורג יפתח את בית החזה ויחבר את הגוף למכונת לב ריאה שיחליף את תפקוד הלב בזמן הניתוח. החתך בבית החזה יכול להיות מרכזי בעצם החזה או קטן יותר בצד בגישה זעיר פולשנית, על פי שיקול דעת המנתח. המסתם החולה מוצא ובמקומו מוכנס מסתם תותב ביולוגי או מתכתי מכאני. עד לפני כ 15 שנים החלפה כירורגית היתה החלופה היחידה לטיפול במסתם. החלפה כירורגית של המסתם מבוצע מזה עשורים ונותן פתרון מצוין לבעיה אך מדובר בהליך ניתוחי מורכב שכרוך בהתאוששות ארוכה יחסית. מאחר שחולים רבים הסובלים מהצרות אורטלית הם מבוגרים וסובלים מבעיות רפואיות נוספות, הסיכון הניתוחי שלהם מוגבר. מזה כ 15 שנים קיימת חלופה צנתורית שנותנת מענה לחולים אלה, ויותר ויותר גם לחולים נוספים שיכולים גם לעבור ניתוח. לטיפול זה קוראים TAVI והוא מאפשר החלפת המסתם ללא פתיחת בית החזה, ללא הפסקת פעילות הלב, וללא חיבור למכונת לב ריאה.

מהו  צנתור טאבי  TAVI להחלפת המסתם אאורטלי?

TAVI – Transcatheter Aortic-Valve Implantation הינה פעולה של השתלת מסתם אאורטלי ביולוגי (Bioprosthesis) באמצעות צנתור לב. הפעולה נעשית על ידי קרדיולג מצנתר.  צנתור הטאבי הראשון בוצע ב 2002 בצרפת בשיתוף פעולה עם חברה ישראלית. מ 2008 הפעולה מבוצעת בבתי החולים בישראל. במסגרת צנתור הטאבי, המסתם אאורטלי התותב המושתל מחליף את פעילות המסתם הפגום. המסתם מוחדר לגוף בדרך כלל דרך עורק המשפעה כשהוא מכווץ בתוך קטטר (צינור) ומועבר לתוך המסתם הפגום שם הוא נפתח ומסיט הצידה את המסתם הישן ומחליף את תפקידו באופן מיידי. במקרים מסוימים, כאשר עורק המפשעה דק ואינו מאפשר החדרת הקטטר, קיימות גישות נוספות להחדרת המסתם.   

כיצד נערך החלפת מסתם אאורטלי  באמצעות  צנתור?

החלפת המסתם אאורטלי באמצעות צנתור טאבי מבוצע בתנאים סטריליים בהרדמה מקומית על ידי צוות שכולל 2 קרדיולוגים מצנתרים. האזור המטופל מגולח ונרחץ, ולאחר מכן מוזרק חומר הרדמה מקומית. בשלב הבא מוחדר צינור רחב לעורק המשפעה. המצנתר חוצה את המסתם החולה ומעביר תיל רחב לתוך החדר השמאלי ועליו מועבר המסתם לאזור ההשתלה. לאחר ווידוא המיקום, המסתם מושתל. הוא דוחק הצידה את עלי המסתם החולה ומתחיל לפעול במקומו באופן מיידי. לעתים קרובות יוחדר קוצר זמני לצורך קיצוב מהיר בזמן השתלת המסתם. הקוצב מוצא בסוף ההשתלה. כל ההליך נמשך בדרך כלל בין שעה לשעתיים.  

מהן השלבים בהחלטה על החלפת המסתם?

• יעוץ רפואי על ידי קרדיולוג מומחה וביצע בדיקת אקו לב להערכת מידת ההיצרות.
• לעתים יש צורך בבדיקות נוספות כמו אקו ושט, אקו במאמץ, או בדיקת סיטי לב לפני קבלת החלטה סופית.
• בדיקת ההתאמה ל TAVI נעשית על ידי בדיקת סיטי לב ייעודית בו אנו בוחנים את ההתאמה להחלפת המסתם וגם בוחרים איזה מסתם להשתיל בהתאם למאפיינים ספציפיים של כל חולה.
• נטילת תרופות קבועות או הפסקתן בהתאם להנחיית הרופא המטפל והקרדיולוג המצנתר. לרוב, הרופא ינחה להימנע מנטילת תרופות נגד סוכרת כמו גלוקופאג, ותרופות נוגדות קרישה כדוגמת קומדין, קסרלטו, פרדקסה ואליקוויס.
• צום – לרוב כ-8 שעות לפני ביצוע הצנתור.
• אשפוז מכין בערב שלפני הצנתור.

ההחלמה לאחר החלפת מסתם אורטלי בצנתור

לאחר סיום השתלת המסתם המטופלת מועברת להשגחה במחלקה הקרדיולוגית או ביחידה לטיפול נמרץ. האשפוז נמשך בדרך כלל 2-3 ימים והחולה חוזר לביתו על רגליו. מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת לשבוע עד שבועיים ולאחר מכן לחזור בהדרגה לפעילות רגילה. כחודש לאחר ההשתלה יש לבצע ביקורת אצל הקרדיולוג המצנתר.

מהם יתרונות  החלפת המסתם אאורטלי בצנתור בשיטת טאבי?

• הליך פשוט יחסית, שמייתר את הצורך בניתוח הכרוך בפתיחה של בית החזה, וכן בחיבור למכונת לב-ריאה.
• לרוב ההליך מתבצע בהרדמה מקומית.
• ההחלמה מהטיפול מהירה וקלה יחסית.

פרופ' פול פפר –  החלפת  מסתם אאורטלי בצנתור טאבי

פרופ' פפר – קרדיולוג מצנתר מומחה, מנהל השירות לצנתורים מבניים במרכז הרפואי שיבא. כמומחה לצנתורי מסתמים הוא ביצע מאות צנתורי טאבי בנוסף לפעולות מבניות רבות נוספות הכוללות תיקון והחלפה של המסתם המיטרלי בצנתור וכן תיקון המסתם הטריקוספידלי. הוא בעל ניסיון רב בפעולות אלה ומהרופאים הקרדיולוגים המובילים בתחומו באר