החלפת מסתם טריקוספידלי באמצעות צנתור

מה כוללת דליפה טריקוספידלית?

מחלות המסתם הטריקוספידלי – דגש על דליפה טריקוספידלית

הבעיה השכיחה ביותר במסתם הטריקוספידלי היא דליפה טריקוספידלית (Tricuspid Regurgitation), מצב שבו סגירת המסתם אינה הרמטית, וכתוצאה מכך מתרחשת זרימה חוזרת של דם מהחדר הימני אל העלייה הימנית בזמן התכווצות החדר.דליפה זו מובילה לעלייה בלחצים הוורידיים, להתרחבות הדרגתית של העלייה והחדר הימניים, ולהתפתחות גודש ורידי מערכתי, אשר הולך ומחמיר עם התקדמות המחלה.מבחינה קלינית ופתופיזיולוגית, נהוג לחלק את הדליפה הטריקוספידלית לשני סוגים עיקריים:

דליפה משנית (תפקודית)

דליפה זו היא השכיחה ביותר, והיא אינה נובעת מפגיעה מבנית בעלעלי המסתם עצמם, אלא משינויים גיאומטריים בלב הימני. התרחבות של החדר הימני או של העלייה הימנית, לרוב על רקע יתר לחץ דם ריאתי, אי־ספיקת לב שמאלית כרונית , פרפור פרוזדורים, או מחלות ריאה מתקדמות, גורמת להתרחבות טבעת המסתם (annulus) ולפגיעה ביכולת העלעלים להיסגר באופן תקין. כתוצאה מכך נוצר מעגל פתולוגי: הדליפה מחמירה את העומס הנפחי על החדר הימני, העומס מוביל להתרחבות נוספת והדליפה מחמירה עוד יותר.

דליפה ראשונית

דליפה ראשונית נגרמת מפגיעה ישירה במבנה המסתם עצמו, והיא פחות שכיחה אך לעיתים מורכבת יותר מבחינה טיפולית.הגורמים כוללים מחלה ראומטית, אנדוקרדיטיס זיהומית, מומים מולדים של המסתם, טראומה לבית החזה, או נזק למסתם לאחר ניתוחי לב קודמים, לרבות ניתוחים בצד השמאלי של הלב. במצבים אלה קיימת פגיעה בעלעלים, במיתרים הגידיים או במנגנון התומך של המסתם המובילים לפגיעה בתפקוד המסתם.

דליפה טריקוספידלית מתקדמת עלולה להתבטא בתסמינים סיסטמיים משמעותיים, בהם קוצר נשימה במאמץ, עייפות קיצונית, ירידה בסבילות לפעילות גופנית, בצקות בגפיים התחתונות, גודש כבדי, מיימת והפרעה בתפקוד איברים פנימיים. בשל אופייה האיטי של המחלה, התסמינים לעיתים מתפתחים בהדרגה, והאבחנה מתעכבת – דבר העלול להוביל לפגיעה בלתי הפיכה בתפקוד החדר הימני ולהגבלת אפשרויות הטיפול בעתיד.

מתי יש צורך בהתערבות והחלפת מסתם טריקוספידלי

דליפה של המסתם הטריקוספידלי עשויה להתבטא במגוון רחב של דרגות חומרה, והצורך בהתערבות פולשנית נקבע על פי שילוב של ממצאים קליניים, הדמיתים ותפקודיים.הערכת הצורך בטיפול מתקדם מתבצעת באופן פרטני, תוך שקלול השפעת הדליפה על תפקוד הלב הימני ועל מערכות גוף נוספות.התערבות בעיתוי מתאים מאפשרת ייצוב המצב ההמודינמי, שיפור תסמינים ומניעת הידרדרות מתקדמת.ההתערבות נשקלת כאשר מתקיים אחד או יותר מהמצבים הבאים:

דליפה בדרגה קשה במסתם הטריקוספידלית עם תסמינים קליניים

דליפה בדרגה קשה, המלווה בתסמינים כגון קוצר נשימה, עייפות משמעותית, בצקות וירידה בסבילות למאמץ, מצביעה על השפעה המודינמית ניכרת של המסתם הפגוע.במצב זה נצפית פגיעה באיכות החיים ובהתפקוד היומיומי של המטופל. התערבות עשויה להביא להקלה תסמינית משמעותית ולשיפור תפקודי מהיר.

החמרה מתקדמת בתפקוד החדר הימני

פגיעה בתפקוד החדר הימני מהווה גורם פרוגנוסטי מרכזי בחולים עם דליפה טריקוספידלית.
החמרה מתמשכת בתפקוד החדר עלולה להתרחש גם בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה.
התערבות בשלב זה מאפשרת שימור תפקוד הלב הימני ומפחיתה את הסיכון לנזק בלתי הפיך.

כישלון של טיפול תרופתי מיטבי

טיפול תרופתי כולל בעיקר משתנים ותרופות התומכות בתפקוד הלב, ומטרתו הקלה על תסמינים והפחתת עומס נפחי.כאשר התגובה לטיפול התרופתי מוגבלת או זמנית, עולה הצורך בשקילת פתרון מבני לבעיה המסתמית.התערבות פולשנית במצב זה עשויה לספק מענה יעיל וממושך יותר.

עדות לפגיעה באיברים משניים, כגון כבד או כליות

דליפה טריקוספידלית ממושכת גורמת לעלייה בלחצים הוורידיים ולהתפתחות גודש סיסטמי.
מצבים כגון הגדלת כבד, הפרעה בתפקודי כבד, החמרה בתפקוד הכלייתי או הופעת מיימת מעידים על השפעה מערכתית מתקדמת.התערבות בשלב זה עשויה לעצור את תהליך הפגיעה ולשפר את תפקוד האיברים המעורבים.

החמרה לאחר ניתוחי לב קודמים או במטופלים עם סיכון ניתוחי גבוה

בחולים שעברו ניתוחי לב בעבר, דליפה טריקוספידלית עלולה להופיע או להחמיר לאורך זמן.
במטופלים עם סיכון ניתוחי מוגבר, גישות זעיר־פולשניות מקבלות עדיפות ברורה.במקרים אלה, החלפת מסתם טריקוספידלי באמצעות צנתור מהווה חלופה טיפולית מתקדמת ובטוחה.עיתוי ההתערבות מהווה גורם מכריע בהצלחת הטיפול. התערבות בשלב מתקדם, לאחר התפתחות פגיעה משמעותית בתפקוד החדר הימני או באיברים משניים, עלולה להגביל את מידת השיפור הקליני האפשרי.זיהוי מוקדם של נקודת הזמן האופטימלית להתערבות מאפשר השגת תוצאות מיטביות ושיפור מהותי בפרוגנוזה.

מה כולל צנתור לתיקון או החלפה של מסתם טריקוספידלי?

הפעולה מתבצעת בחדר צנתורים ייעודי, המצויד במערכות הדמיה מתקדמות ובציוד ייעודי להתערבויות מבניות מורכבות. ההליך מבוצע על ידי צוות רב־תחומי הכולל קרדיולוגים פולשניים בעלי ניסיון במסתמים, מומחי אקו־לב, ומרדימים. שיתוף הפעולה בין אנשי הצוות מאפשר תכנון מדויק, ביצוע בטוח וקבלת החלטות בזמן אמת במהלך הפעולה.

הרדמה כללית או טשטוש עמוק

הצנתור מתבצע כמעט תמיד תחת הרדמה כללית. במצבים נדידם ניתן לבצעה תחת טשטוש עמוק, בהתאם למצבו הקליני של המטופל ולמורכבות ההתערבות. בחירת סוג ההרדמה נעשית בשיתוף המרדים, תוך התחשבות ביציבות ההמודינמית ובמחלות הרקע. תנאים אלה מאפשרים ביצוע מדויק של ההליך ושימוש מיטבי בהדמיה תוך־לבבית.

גישה ורידית מבוקרת

הגישה להחדרת הצנתרים מתבצעת דרך מערכת הוורידים, לרוב דרך וריד הירך ולעיתים דרך וריד הצוואר.הגישה נבחרת בהתאם לאנטומיה הוורידית ולתכנון המוקדם של ההליך.גישה זו מאפשרת החדרת מערכות הצנתור בצורה מבוקרת והתקדמות בטוחה אל אזור המסתם הטריקוספידלי.

הדמיה רציפה באמצעות שיקוף ואקו דרך הוושט

במהלך כל שלבי הפעולה נעשה שימוש בהדמיה רציפה באמצעות שיקוף רנטגני ואקו־לב דרך הוושט.שילוב אמצעי ההדמיה מאפשר הערכה מדויקת של מיקום הצנתרים, מבנה המסתם ותנועת העלעלים.הדמיה זו מהווה מרכיב מרכזי בהבטחת דיוק ההשתלה ובמניעת סיבוכים.

תיקון המסתם

הליך תיקון המסתם נעשה בעזרת קליפ המושתל בתוך המסתם ומחבר בין שני עלעלים. לרוב נדרשים לפחות 2 התקנים על מנת להפחית משמעותית את הדלף. ישנם שתי מערכות בשימוש קליני היום – מערכת ה TRICLIP של חברת ABBOTT ומערכת PASCAL של חברת אדווארדס

החלפת המסתם הטריקוספידלי

מדובר בהליך חדש יחסית. בארץ בוצעו מספר פעולות כאלה על ידי פרופ' פפר וצוות הרופאים במרכז רפואי שיבא. הפעולה יעילה מאד בטיפול בדלף המסתמי ומאושרת לשימוש הן בארצות הברית (FDA) והן באירופה (CE) אך עדיין איננה נכללת בסל הבריאות ועל כן מוגבלת מאד בשימוש בשלב זה. המסתם נקרא אבוק והוא מיוצר על ידי חברת אדווארדס.

מיקום מדויק של המסתם הביולוגי החדש

המסתם הביולוגי מוחדר כשהוא מקופל וממוקם בזהירות באזור המסתם הטריקוספידלי הפגוע.
המיקום מתבצע תוך התאמה מדויקת לאנטומיה של טבעת המסתם ולמבנים הסמוכים. דיוק בשלב זה חיוני למיקום יציב של המסתם ולהשגת תפקוד אופטימלי שלו ץוך הפחתת דליפה שאריתית.

פתיחת המסתם והערכה מיידית של תפקודו

לאחר וודוא המיקום, המסתם הטריקוספידלי התותב נפתח ומתחיל לפעול באופן מידי. בשלב זה מתבצעת הערכה מקיפה של תפקוד המסתם באמצעות אקו־לב והדמיה המודינמית. ההערכה מאפשרת לוודא זרימה תקינה, הפחתה בדליפה ותגובה חיובית של הלב הימני. ההליך קצר משמעותית בהשוואה לניתוח לב פתוח, ומלווה בעומס פיזיולוגי מופחת על המטופל. הפעולה מתבצעת בחדר צנתורים ייעודי, על ידי צוות רב-תחומי הכולל קרדיולוגים פולשניים, מומחי אקו-לב, מרדימים. ההליך קצר משמעותית מניתוח פתוח ולמרות שאינו נטול סיכון, הוא לרוב בסיכון קטן משמעותית מניתוח לב להחלפת המסתם.

מה כוללת הכנה לקראת צנתור לתיקון או החלפה של המסתם הטריקוספידלי?

ההכנה להליך היא שלב קריטי להצלחתו וכוללת מספר שלבים בהם נבחנים בקפידה המצב הקליני של החולה והאנטומיה של המסתם.

• אקו לב מתקדם, כולל הדמיה תלת-ממדית
• CT לב להערכת אנטומיה וגודל טבעת המסתם
• צנתור לב ימני להערכת לחצים בלב הימני ובראות
• בדיקות דם מקיפות
• הערכת מרדים מלאה
• דיון בוועדה רב-תחומית (Heart Team)

מה כוללת ההחלמה ומעקב לאחר צנתור?

• אשפוז קצר של מספר ימים
• חזרה להליכה ופעילות קלה בתוך זמן קצר
• שיפור הדרגתי בתסמינים, בעיקר בבצקות ובקוצר הנשימה
• מעקב סדיר באמצעות אקו-לב והערכה קלינית
• במקרים רבים נצפה שיפור משמעותי באיכות החיים תוך זמן קצר מהפעולה.

פרופסור פול פפר – מצנתר מומחה לתיקון והחלפת המסתם הטריקוספידלי

פרופסור פול פפר הוא קרדיולוג פולשני בכיר, בעל התמחות מתקדמת בטיפול במחלות מסתמיות של הלב, ובפרט בהתערבויות צנתוריות לתיקון והחלפה של המסתם הטריקוספידלי. עבודתו מתמקדת בטיפול עם חולים עם דליפה טריקוספידלית משמעותית, לרבות מטופלים מורכבים ובעלי סיכון ניתוחי גבוה, אשר עבורם ניתוח לב פתוח מהווה אתגר משמעותי.

פרופסור פול פפר עוסק בטכנולוגיות צנתוריות מתקדמות לתיקון ולהחלפת מסתמים לרבות המסתם הטריקוספידלי, תוך שימוש בהדמיה מתקדמת, תכנון אנטומי מדויק ויישום גישות זעיר־פולשניות. ההתערבויות מבוצעות במסגרת צוות רב־תחומי, הכולל מומחי אקו־לב, ומרדימים, במטרה להבטיח התאמה מיטבית של הטיפול לכל מטופל.

גישתו הקלינית משלבת הבנה מעמיקה של הפתופיזיולוגיה של הלב הימני עם ניסיון מעשי בהתערבויות מבניות מורכבות. הדגש בעבודתו מושם על בחירת העיתוי המתאים להתערבות, התאמת הטכנולוגיה הנכונה למבנה המסתם והלב, ושיפור תפקודי ואיכותי של מצב המטופל לאורך זמן.